lunes, 23 de enero de 2017

Réplica al post de Ocularis


El 20 de enero se publicó una entrada en el blog de Ocularis sobre la prevención de la miopía http://ocularis.es/blog/frenando-la-miopia-la-hipotesis-ignorada/

Este bloguero, oftalmólogo de profesión, escéptico de afición, ha publicado en los últimos años muchas entradas muy interesantes sobre la oftalmología y la optometría, sustentadas en la medicina basada en la evidencia o en la ciencia. Pero en esta ocasión, ha pecado de falta de rigor y precisión, convirtiendo un post que podía ser excelente para cualquiera que se acerque o le preocupe el campo de la miopía en un artículo que desinforma y confunde sobre la realidad acerca del control en la progresión de la miopía. En los siguientes párrafos voy a mostrar y argumentar los errores de bulto cometidos por Ocularis. Por tanto, este párrafo y quizás el último, será el único que no va a tener referencias y por tanto el único que es opinión.

Empecemos por el orden de aparición en la entrada de Ocularis:

1. “Estrategias que no funcionan: evitar esfuerzos en cerca”.  
Afirmar que la acomodación no tiene nada que ver con la progresión de la miopía es muy aventurado, ya que lo que existe es cierta controversia al respecto. Existen diversos estudios que muestran que el retraso acomodativo, y de manera indirecta la aberración esférica negativa en el cristalino, puede ser uno de los mecanismos (no el único) que está envuelto en el aumento del crecimiento axial(Cheng et al. 2010; Cheng et al. 2014). Tenemos referencias recientes que indican que el uso de bifocales en gafa solo funcionaria en pacientes miopes con endoforia y en aquellos que tienen retraso acomodativo(Brown et al. 2002). Es cierto, que las últimas investigaciones indican que el peso de la luz en la prevención de la miopía es mayor que el exceso de trabajo en cerca(Read et al. 2015), pero eso no significa que haya que desechar la idea del papel desencadenador de la acomodación en la progresión de la miopía.

2. “lo que se cuece en la investigación….lentes de contacto especiales.
La ortoqueratología no consiste solo en deformar la parte central de la córnea sino que consiste en aplanar esa zona (no responsable del control de la progresión de la miopía) y de engrosar y por tanto aumentar de potencia la medio periferia corneal (responsable del control de la progresión miopica)(Qian et al. 2014). Comenta que este tipo de lentes tiene dos poderosos aliados como son el colectivo de optometristas y la industria de las lentes de contacto. Ni uno ni el otro son colectivos poderosos comparados con el colectivo de oftalmología y la industria farmacéutica. Hasta el punto que la optometría en muchas partes del mundo no está siquiera reconocida y el 95% de la industria de lentes de contacto en el mundo son Pymes, todo lo contrario de la industria farmacéutica oftalmológica. Pero la equivocación no es solo está aquí, ya que en muchos países del mundo es la oftalmología la que está interesada en este tipo de productos sanitarios para controlar la progresión de la miopía. Por ejemplo, Brasil, donde la optometría no existe se ha abierto un estudio por parte de la SOBLEC para evaluar el efecto de la ortoqueratología en la progresión de la longitud axial (http://www.congressosoblec.com.br/). Y más, en Septiembre de 2016 se convocó una reunión en la FDA, amparada por las sociedades más importantes de USA relacionadas con la visión, AAO, AAPOS, ASCRS entre las de oftalmología y AAOpt, AOA, y CLAO entre las de optometría para discurrir sobre las lentes de contacto y fututos medical devices para el control de la miopía. De esa reunión salieron varias conclusiones interesantes que muestran el apoyo de la oftalmología en lugares tan potentes como USA: los estudios a 2 años con lentes de contacto para control de la miopía son aceptables aunque se recomiendan 3 años; un aumento menor de 0,75 D en 3 años o un control de la longitud axial del 40-50% se considerará clínicamente significativo; las incidencias actuales de queratitis microbiana de entre 4 y 14 casos de 10.000 en usuarios de lentes de contacto se consideran aceptables (http://www.fda.gov/MedicalDevices/NewsEvents/WorkshopsConferences/ucm500404.htm).

Decir que este tipo de lentes solo frenaría en torno a media dioptría es tergiversar la realidad.  El máximo estandarte de la evidencia científica son los meta análisis. En el caso del control de la miopía y el uso de lentes de contacto especiales hay actualmente varios meta-análisis que concluyen que existe evidencia suficiente para decir que este tipo de dispositivos son efectivos para controlar la miopía, junto con la atropina a bajas concentraciones (Si et al. 2015; Sun et al. 2015; Huang et al. 2016). El último en el J Pediatr Ophthalmol Strabismus este mes de enero de 2017 donde se describe la ortoqueratología como efectiva y segura para el control de la miopía si se hace el seguimiento adecuado(Li et al. 2017). En todos los meta-análisis se describe un control de la miopía por parte de las lentes de contacto de alrededor del 45-50%.

3. “por qué no usarlas….poco eficaces.
Falso. Los meta-análisis mostrados anteriormente como los datos obtenidos de la reunión de la FDA con las diferentes asociaciones de oftalmología y optometría en USA indican que la eficacia es clínicamente relevante (40-50% de control), tanto para la atropina al 0,01% como para las lentes de contacto especiales (en mayor medida entre ellas para la ortoqueratología). El ejemplo que pones está mal planteado. Si ese paciente con 3 dioptrías le aumenta la miopía 1 D/año, con cualquiera de estos tratamientos reduciría a la mitad dicho aumento. 
“¿Voy a estar durante años poniéndome una gota que produce fotofobia, o una lentilla por la noche que me puede hacer úlceras, para que en unos años, si me funciona, acabe con 6.5 dioptrías en vez de 7? “ Esto es desinformar y utilizar el mismo procedimiento de publicidad del miedo que tanto denuncia Ocularis en su blog.  La atropina al 0.01% solo aumenta la midriasis pupilar en fotopico 0,7 mm mientras que al 0,5% lo hace más de 3 mm y por tanto produciendo fotofobia(Chia et al. 2016). Y en cuanto a las lentes de contacto de ortoqueratología, son productos sanitarios que están aprobados por las agencias del medicamento europeas y por la FDA para su uso nocturno por que han demostrado su seguridad en los ensayos clínicos para su aprobación (http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/HomeHealthandConsumer/ConsumerProducts/ContactLenses/ucm062319.htm). Por ejemplo, el Consejo Brasileño de Oftalmología (organismo nada dudoso en su relación con la optometría….en Brasil la optometría no está legalizada como profesión) y tiene aprobada la ortoqueratología como sistema seguro y eficaz (http://www.jotazerodigital.com.br/cfm-divulga-parecer-sobre-ortoceratologia.php).
El riesgo - beneficio también esta reportado. En un miope de 5 D el riesgo de padecer durante su vida un desprendimiento de retina es 2,5 veces mayor que padecer una queratitis microbiana con pérdida de dos líneas de AV por el uso de lentes de contacto de uso nocturno (http://www.kategifford.com.au/downloads/Risk-benefit-analysis-of-myopia-control.pdf) Presentado en BCLA 2015.

4. “Efecto rebote.… Los grupos de estudio que se beneficiaron de esa sutil reducción de la miopía, al cesar el tratamiento sufrieron una aceleración en la progresión de la miopía, que tendía a igualarse a la de los grupos que no se trataron.”
Falso. Respecto a la atropina los estudios que hay muestran que la atropina al 0.01% tiene un efecto rebote del 24%(Chia et al. 2016). Los estudios que hay respecto a las lentes de contacto, tanto blandas como ortoqueratología no muestran efecto rebote(Swarbrick et al. 2015). En las lentes de contacto se requieren aún más estudios para corroborarlo.

5.” Indicios para la “mejor hipótesis del momento”… Es decir, esperaríamos que cuando más concentrada está la atropina, más moléculas llegan al tejido desconocido. Y por lo tanto, más frenaríamos la miopía. Sin embargo ocurre que a dosis menores el efecto “protector” es mejor. Así que no tiene mucho sentido.”
Hipótesis basada en una falacia ya explicada más arriba.

“…la concentración que más frena la miopía es la que apenas tiene efecto de parálisis de la acomodación. La evidencia muestra lo contrario de lo que esperaríamos…”.
La concentración más baja de atropina es la que menos efecto tiene sobre la acomodación, pero aún sigue siendo significativa, entre 5 y 7 dioptrías (alrededor del 35% de la acomodación total)(Chia et al. 2016). Por tanto, es muy aventurada, por no decir osada, esta afirmación “… Es más, relajar o impedir la acomodación puede producir miopía”.

“…La atropina produce una dilatación de la pupila (midriasis) mantenida. Y este efecto se mantiene sin apenas cambios al bajar la dosis de atropina…”.
Explicado arriba, la atropina al 0.01% solo aumenta la midriasis pupilar en fotopico 0,7 mm mientras que al 0,5% lo hace más de 3 mm(Chia et al. 2016).

“….La falta de luz solar en el ojo en crecimiento es una hipótesis bella, muy coherente desde el punto de vista evolutivo, que puede dar solución al enigma de la “epidemia asiática de miopía”. Encaja muy bien con lo que ahora conocemos, particularmente con el efecto reductor de las actividades al aire libre, pero también con otros hechos comprobados. No hay ningún hecho que contradiga esta idea…”
No se puede plantear de una manera tan simple la patogénesis de la miopía. Es evidente que el papel de la luz en el desarrollo de la miopía es muy importante, al parecer por la activación de receptores dopaminérgicos, pero si hay algunas evidencias que indican claramente que no es la única vía que desencadena la progresión de la miopía(Flitcroft 2012; Read et al. 2015). Si fuera tan simple como se plantea en esta entrada del blog, Finlandia y los países escandinavos serían los países con mayor incidencia de miopía debido a que son los que menos horas de luz disfrutan, y es todo lo contrario, son los europeos donde se ha descrito una incidencia menor de la miopía(Parssinen 2012). En estos países, principalmente Dinamarca, se indica la metilxantina como inhibidor de la progresión de la miopía, el cual es un antagonista de los receptores de adenosina, como la cafeína(Cui et al. 2011).



En resumen, tanto la atropina como las lentes de contacto especiales han demostrado su eficacia y seguridad. A la vista de donde están las publicaciones no es algo que solo promocionen la optometría y los fabricantes de lentes de contacto (que es evidente que de poderosos no tienen mucho comparados con la oftalmología y las farmacéuticas) sino que la oftalmología también ha empezado a ver los potenciales beneficios al valorar el beneficio – riesgo de su uso. Que el pasar más tiempo al aire libre es beneficioso para prevenir la aparición de la miopía (incluso hay estudios que demuestran que pueden prevenir la aparición en miopía con componente genético) pero no es el único mecanismo protector.

Y este último párrafo no lleva referencias porque es de opinión. No sé muy bien la razón de Ocularis para escribir una entrada tan poco rigurosa y con errores tan flagrantes. Quiero pensar que no es por animadversión a una profesión como la optometría, que no es enemiga de la oftalmología y por eso desprecia así las lentes de contacto para el control de la miopía. La optometría y la oftalmología son complementarias. Prefiero pensar que ha sacrificado a la atropina y las lentes de contacto por darle más categoría a la luz solar con la intención de atacar a los filtros amarillos. Pero si es así, se equivoca de lleno. No hace falta desinformar de esta manera y confundir a los pacientes que le pueden leer. Puede llegar a pensar que esta replica esta sesgada, aunque creo que aporta suficiente evidencia, hacia las lentes de contacto en vez de hacia lo que propone del efecto de la luz sobre la progresión de la miopía. Pero yo le invito a que venga a mi Facultad de Óptica y Optometría, en la Universidad Complutense, a conocer a nuestro grupo de investigación (Ocupharm) y no solo le enseñaré nuestras investigaciones sobre ortoqueratología y control de la miopía sino que le enseñare nuestra línea de investigación sobre el efecto de la luz sobre receptores purinergicos y melatoninergicos y su implicación en el control de la miopía.




Esta imagen es la última diapositiva de mi ponencia en Salamanca Refractiva y que resume cual es en mi opinión lo que hay que hacer ante la miopía.





Firmado:

Gonzalo Carracedo, PhD
Facultad de Optica y Optometría
Universidad Complutense de Madrid
jgcarrac@ucm.es




REFERENCIAS


Referencias

Brown B, MH Edwards &  JT Leung (2002): Is esophoria a factor in slowing of myopia by progressive lenses? Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry 79: 638-642.
Cui D, K Trier, J Zeng, K Wu, M Yu, J Hu, X Chen &  J Ge (2011): Effects of 7-methylxanthine on the sclera in form deprivation myopia in guinea pigs. Acta ophthalmologica 89: 328-334.
Cheng D, KL Schmid, GC Woo &  B Drobe (2010): Randomized trial of effect of bifocal and prismatic bifocal spectacles on myopic progression: two-year results. Archives of ophthalmology 128: 12-19.
Cheng D, GC Woo, B Drobe &  KL Schmid (2014): Effect of bifocal and prismatic bifocal spectacles on myopia progression in children: three-year results of a randomized clinical trial. JAMA ophthalmology 132: 258-264.
Chia A, QS Lu &  D Tan (2016): Five-Year Clinical Trial on Atropine for the Treatment of Myopia 2: Myopia Control with Atropine 0.01% Eyedrops. Ophthalmology 123: 391-399.
Flitcroft DI (2012): The complex interactions of retinal, optical and environmental factors in myopia aetiology. Progress in retinal and eye research 31: 622-660.
Huang J, D Wen, Q Wang, C McAlinden, I Flitcroft, H Chen, SM Saw, H Chen, F Bao, Y Zhao, L Hu, X Li, R Gao, W Lu, Y Du, Z Jinag, A Yu, H Lian, Q Jiang, Y Yu &  J Qu (2016): Efficacy Comparison of 16 Interventions for Myopia Control in Children: A Network Meta-analysis. Ophthalmology 123: 697-708.
Li X, IB Friedman, NB Medow &  C Zhang (2017): Update on Orthokeratology in Managing Progressive Myopia in Children: Efficacy, Mechanisms, and Concerns. Journal of pediatric ophthalmology and strabismus: 1-7.
Parssinen O (2012): The increased prevalence of myopia in Finland. Acta ophthalmologica 90: 497-502.
Qian Y, F Xue, J Huang, X Qu, X Zhou &  DV Lanen-Wanek (2014): Pachymetry map of corneal epithelium in children wearing orthokeratology contact lenses. Current eye research 39: 263-270.
Read SA, MJ Collins &  SJ Vincent (2015): Light Exposure and Eye Growth in Childhood. Investigative ophthalmology & visual science 56: 6779-6787.
Si JK, K Tang, HS Bi, DD Guo, JG Guo &  XR Wang (2015): Orthokeratology for Myopia Control: A Meta-analysis. Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry.
Sun Y, F Xu, T Zhang, M Liu, D Wang, Y Chen &  Q Liu (2015): Orthokeratology to control myopia progression: a meta-analysis. PloS one 10: e0124535.
Swarbrick HA, A Alharbi, K Watt, E Lum &  P Kang (2015): Myopia control during orthokeratology lens wear in children using a novel study design. Ophthalmology 122: 620-630.


2 comentarios:

  1. Sobre la ortoqueratología, llevo usando esas "lentillas de noche" desde 2005 y en mi caso particular me compensa las 3 dioptrías que tengo durante todo el día. No sé si será la situación general, pero lo dejo aquí. Lo único difícil es todavía seguir explicando a la gent eque uso lentillas pero sólo para dormir XD

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  2. Soy optometrista. Sobre las lentes oftalmicas a modo preventivo, qué adición se recomienda?

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