El
20 de enero se publicó una entrada en el blog de Ocularis sobre la prevención
de la miopía http://ocularis.es/blog/frenando-la-miopia-la-hipotesis-ignorada/
Este bloguero, oftalmólogo
de profesión, escéptico de afición, ha publicado en los últimos años muchas
entradas muy interesantes sobre la oftalmología y la optometría, sustentadas en
la medicina basada en la evidencia o en la ciencia. Pero en esta ocasión, ha
pecado de falta de rigor y precisión, convirtiendo un post que podía ser
excelente para cualquiera que se acerque o le preocupe el campo de la miopía en
un artículo que desinforma y confunde sobre la realidad acerca del control en
la progresión de la miopía. En los siguientes párrafos voy a mostrar y
argumentar los errores de bulto cometidos por Ocularis. Por tanto, este párrafo
y quizás el último, será el único que no va a tener referencias y por tanto el
único que es opinión.
Empecemos
por el orden de aparición en la entrada de Ocularis:
1.
“Estrategias que no funcionan: evitar
esfuerzos en cerca”.
Afirmar
que la acomodación no tiene nada que ver con la progresión de la miopía es muy
aventurado, ya que lo que existe es cierta controversia al respecto. Existen
diversos estudios que muestran que el retraso acomodativo, y de manera
indirecta la aberración esférica negativa en el cristalino, puede ser uno de
los mecanismos (no el único) que está envuelto en el aumento del crecimiento
axial(Cheng et
al. 2010; Cheng et al. 2014). Tenemos referencias recientes que indican que el uso de
bifocales en gafa solo funcionaria en pacientes miopes con endoforia y en
aquellos que tienen retraso acomodativo(Brown et
al. 2002). Es cierto, que las últimas
investigaciones indican que el peso de la luz en la prevención de la miopía es
mayor que el exceso de trabajo en cerca(Read et
al. 2015), pero eso no significa que haya que desechar la idea del papel
desencadenador de la acomodación en la progresión de la miopía.
2.
“lo que se cuece en la
investigación….lentes de contacto especiales.
La
ortoqueratología no consiste solo en deformar la parte central de la córnea
sino que consiste en aplanar esa zona (no responsable del control de la
progresión de la miopía) y de engrosar y por tanto aumentar de potencia la
medio periferia corneal (responsable del control de la progresión miopica)(Qian et
al. 2014). Comenta que este tipo de lentes tiene dos poderosos
aliados como son el colectivo de optometristas y la industria de las lentes de
contacto. Ni uno ni el otro son colectivos poderosos comparados con el
colectivo de oftalmología y la industria farmacéutica. Hasta el punto que la
optometría en muchas partes del mundo no está siquiera reconocida y el 95% de
la industria de lentes de contacto en el mundo son Pymes, todo lo contrario de
la industria farmacéutica oftalmológica. Pero la equivocación no es solo está
aquí, ya que en muchos países del mundo es la oftalmología la que está
interesada en este tipo de productos sanitarios para controlar la progresión de
la miopía. Por ejemplo, Brasil, donde la optometría no existe se ha abierto un
estudio por parte de la SOBLEC para evaluar el efecto de la ortoqueratología en
la progresión de la longitud axial (http://www.congressosoblec.com.br/). Y más, en Septiembre de 2016 se
convocó una reunión en la FDA, amparada por las sociedades más importantes de
USA relacionadas con la visión, AAO, AAPOS, ASCRS entre las de oftalmología y
AAOpt, AOA, y CLAO entre las de optometría para discurrir sobre las lentes de contacto
y fututos medical devices para el control de la miopía. De esa reunión salieron
varias conclusiones interesantes que muestran el apoyo de la oftalmología en
lugares tan potentes como USA: los estudios a 2 años con lentes de contacto
para control de la miopía son aceptables aunque se recomiendan 3 años; un
aumento menor de 0,75 D en 3 años o un control de la longitud axial del 40-50%
se considerará clínicamente significativo; las incidencias actuales de
queratitis microbiana de entre 4 y 14 casos de 10.000 en usuarios de lentes de
contacto se consideran aceptables (http://www.fda.gov/MedicalDevices/NewsEvents/WorkshopsConferences/ucm500404.htm).
Decir
que este tipo de lentes solo frenaría en torno a media dioptría es tergiversar
la realidad. El máximo estandarte de la
evidencia científica son los meta análisis. En el caso del control de la miopía
y el uso de lentes de contacto especiales hay actualmente varios meta-análisis
que concluyen que existe evidencia suficiente para decir que este tipo de
dispositivos son efectivos para controlar la miopía, junto con la atropina a
bajas concentraciones (Si et
al. 2015; Sun et al. 2015; Huang et al. 2016). El último en el J Pediatr Ophthalmol Strabismus este mes
de enero de 2017 donde se describe la ortoqueratología como efectiva y segura
para el control de la miopía si se hace el seguimiento adecuado(Li et
al. 2017). En todos los meta-análisis se describe un control de la
miopía por parte de las lentes de contacto de alrededor del 45-50%.
3.
“por qué no usarlas….poco eficaces.
Falso.
Los meta-análisis mostrados anteriormente como los datos obtenidos de la
reunión de la FDA con las diferentes asociaciones de oftalmología y optometría
en USA indican que la eficacia es clínicamente relevante (40-50% de control),
tanto para la atropina al 0,01% como para las lentes de contacto especiales (en
mayor medida entre ellas para la ortoqueratología). El ejemplo que pones está
mal planteado. Si ese paciente con 3 dioptrías le aumenta la miopía 1 D/año,
con cualquiera de estos tratamientos reduciría a la mitad dicho aumento.
“¿Voy
a estar durante años poniéndome una gota que produce fotofobia, o una lentilla
por la noche que me puede hacer úlceras, para que en unos años, si me funciona,
acabe con 6.5 dioptrías en vez de 7? “ Esto es desinformar y utilizar el
mismo procedimiento de publicidad del miedo que tanto denuncia Ocularis en su
blog. La atropina al 0.01% solo aumenta
la midriasis pupilar en fotopico 0,7 mm mientras que al 0,5% lo hace más de 3
mm y por tanto produciendo fotofobia(Chia et
al. 2016). Y en cuanto a las lentes de contacto de ortoqueratología,
son productos sanitarios que están aprobados por las agencias del medicamento
europeas y por la FDA para su uso nocturno por que han demostrado su seguridad
en los ensayos clínicos para su aprobación (http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/HomeHealthandConsumer/ConsumerProducts/ContactLenses/ucm062319.htm). Por ejemplo, el Consejo Brasileño de Oftalmología
(organismo nada dudoso en su relación con la optometría….en Brasil la
optometría no está legalizada como profesión) y tiene aprobada la ortoqueratología
como sistema seguro y eficaz (http://www.jotazerodigital.com.br/cfm-divulga-parecer-sobre-ortoceratologia.php).
El
riesgo - beneficio también esta reportado. En un miope de 5 D el riesgo de
padecer durante su vida un desprendimiento de retina es 2,5 veces mayor que
padecer una queratitis microbiana con pérdida de dos líneas de AV por el uso de
lentes de contacto de uso nocturno (http://www.kategifford.com.au/downloads/Risk-benefit-analysis-of-myopia-control.pdf) Presentado en BCLA 2015.
4.
“Efecto rebote.… Los grupos de estudio que se beneficiaron
de esa sutil reducción de la miopía, al cesar el tratamiento sufrieron una
aceleración en la progresión de la miopía, que tendía a igualarse a la de los
grupos que no se trataron.”
Falso.
Respecto a la atropina los estudios que hay muestran que la atropina al 0.01%
tiene un efecto rebote del 24%(Chia et
al. 2016). Los estudios que hay respecto a las lentes de contacto,
tanto blandas como ortoqueratología no muestran efecto rebote(Swarbrick
et al. 2015). En las lentes de contacto se requieren aún más estudios
para corroborarlo.
5.” Indicios para la “mejor hipótesis del
momento”… Es decir, esperaríamos
que cuando más concentrada está la atropina, más moléculas llegan al tejido
desconocido. Y por lo tanto, más frenaríamos la miopía. Sin embargo ocurre que
a dosis menores el efecto “protector” es mejor. Así que no tiene mucho
sentido.”
Hipótesis basada en una falacia ya explicada más
arriba.
“…la concentración que más frena la miopía es la que apenas tiene efecto
de parálisis de la acomodación. La evidencia muestra lo contrario de lo que
esperaríamos…”.
La concentración más baja de atropina es la que
menos efecto tiene sobre la acomodación, pero aún sigue siendo significativa,
entre 5 y 7 dioptrías (alrededor del 35% de la acomodación total)(Chia et al. 2016). Por
tanto, es muy aventurada, por no decir osada, esta afirmación “… Es
más, relajar o impedir la acomodación puede producir miopía”.
“…La atropina produce una dilatación de la pupila (midriasis) mantenida.
Y este efecto se mantiene sin apenas cambios al bajar la dosis de atropina…”.
Explicado arriba, la atropina al 0.01% solo aumenta la
midriasis pupilar en fotopico 0,7 mm mientras que al 0,5% lo hace más de 3 mm(Chia et
al. 2016).
“….La
falta de luz solar en el ojo en crecimiento es una hipótesis bella, muy
coherente desde el punto de vista evolutivo, que puede dar solución al enigma
de la “epidemia asiática de miopía”. Encaja muy bien con lo que ahora
conocemos, particularmente con el efecto reductor de las actividades al aire
libre, pero también con otros hechos comprobados. No hay ningún hecho que
contradiga esta idea…”
No se puede plantear de una manera tan simple la patogénesis de la
miopía. Es evidente que el papel de la luz en el desarrollo de la miopía es muy
importante, al parecer por la activación de receptores dopaminérgicos, pero si
hay algunas evidencias que indican claramente que no es la única vía que desencadena
la progresión de la miopía(Flitcroft 2012;
Read et al. 2015). Si fuera tan simple como se plantea en esta
entrada del blog, Finlandia y los países escandinavos serían los países con
mayor incidencia de miopía debido a que son los que menos horas de luz
disfrutan, y es todo lo contrario, son los europeos donde se ha descrito una
incidencia menor de la miopía(Parssinen 2012). En estos países, principalmente Dinamarca, se
indica la metilxantina como inhibidor de la progresión de la miopía, el cual es
un antagonista de los receptores de adenosina, como la cafeína(Cui et al.
2011).
En resumen, tanto la atropina como las lentes de contacto especiales han
demostrado su eficacia y seguridad. A la vista de donde están las publicaciones
no es algo que solo promocionen la optometría y los fabricantes de lentes de
contacto (que es evidente que de poderosos no tienen mucho comparados con la
oftalmología y las farmacéuticas) sino que la oftalmología también ha empezado
a ver los potenciales beneficios al valorar el beneficio – riesgo de su uso.
Que el pasar más tiempo al aire libre es beneficioso para prevenir la aparición
de la miopía (incluso hay estudios que demuestran que pueden prevenir la
aparición en miopía con componente genético) pero no es el único mecanismo
protector.
Y este último párrafo no lleva referencias porque es de opinión. No sé
muy bien la razón de Ocularis para escribir una entrada tan poco rigurosa y con
errores tan flagrantes. Quiero pensar que no es por animadversión a una
profesión como la optometría, que no es enemiga de la oftalmología y por eso
desprecia así las lentes de contacto para el control de la miopía. La
optometría y la oftalmología son complementarias. Prefiero pensar que ha
sacrificado a la atropina y las lentes de contacto por darle más categoría a la
luz solar con la intención de atacar a los filtros amarillos. Pero si es así,
se equivoca de lleno. No hace falta desinformar de esta manera y confundir a
los pacientes que le pueden leer. Puede llegar a pensar que esta replica esta
sesgada, aunque creo que aporta suficiente evidencia, hacia las lentes de
contacto en vez de hacia lo que propone del efecto de la luz sobre la
progresión de la miopía. Pero yo le invito a que venga a mi Facultad de Óptica
y Optometría, en la Universidad Complutense, a conocer a nuestro grupo de
investigación (Ocupharm) y no solo le enseñaré nuestras investigaciones sobre
ortoqueratología y control de la miopía sino que le enseñare nuestra línea de
investigación sobre el efecto de la luz sobre receptores purinergicos y
melatoninergicos y su implicación en el control de la miopía.
Esta imagen es la última diapositiva de mi ponencia en Salamanca
Refractiva y que resume cual es en mi opinión lo que hay que hacer ante la
miopía.
Facultad de Optica y Optometría
Universidad Complutense de Madrid
jgcarrac@ucm.es
REFERENCIAS
Referencias
Brown B, MH Edwards & JT
Leung (2002): Is esophoria a factor in slowing of myopia by progressive lenses?
Optometry and vision science : official publication of the American Academy of
Optometry 79: 638-642.
Cui D, K Trier, J Zeng, K Wu, M Yu, J Hu, X Chen & J Ge (2011): Effects of 7-methylxanthine on
the sclera in form deprivation myopia in guinea pigs. Acta ophthalmologica 89: 328-334.
Cheng D, KL Schmid, GC Woo &
B Drobe (2010): Randomized trial of effect of bifocal and prismatic
bifocal spectacles on myopic progression: two-year results. Archives of
ophthalmology 128: 12-19.
Cheng D, GC Woo, B Drobe &
KL Schmid (2014): Effect of bifocal and prismatic bifocal spectacles on
myopia progression in children: three-year results of a randomized clinical
trial. JAMA ophthalmology 132:
258-264.
Chia A, QS Lu & D Tan
(2016): Five-Year Clinical Trial on Atropine for the Treatment of Myopia 2:
Myopia Control with Atropine 0.01% Eyedrops. Ophthalmology 123: 391-399.
Flitcroft DI (2012): The complex interactions of retinal, optical
and environmental factors in myopia aetiology. Progress in retinal and eye
research 31: 622-660.
Huang J, D Wen, Q Wang, C McAlinden, I Flitcroft, H Chen, SM Saw, H
Chen, F Bao, Y Zhao, L Hu, X Li, R Gao, W Lu, Y Du, Z Jinag, A Yu, H Lian, Q
Jiang, Y Yu & J Qu (2016): Efficacy
Comparison of 16 Interventions for Myopia Control in Children: A Network
Meta-analysis. Ophthalmology 123:
697-708.
Li X, IB Friedman, NB Medow &
C Zhang (2017): Update on Orthokeratology in Managing Progressive Myopia
in Children: Efficacy, Mechanisms, and Concerns. Journal of pediatric
ophthalmology and strabismus: 1-7.
Parssinen O (2012): The increased prevalence of myopia in Finland.
Acta ophthalmologica 90: 497-502.
Qian Y, F Xue, J Huang, X Qu, X Zhou & DV Lanen-Wanek (2014): Pachymetry map of
corneal epithelium in children wearing orthokeratology contact lenses. Current
eye research 39: 263-270.
Read SA, MJ Collins & SJ
Vincent (2015): Light Exposure and Eye Growth in Childhood. Investigative
ophthalmology & visual science 56:
6779-6787.
Si JK, K Tang, HS Bi, DD Guo, JG Guo & XR Wang (2015): Orthokeratology for Myopia
Control: A Meta-analysis. Optometry and vision science : official publication
of the American Academy of Optometry.
Sun Y, F Xu, T Zhang, M Liu, D Wang, Y Chen & Q Liu (2015): Orthokeratology to control
myopia progression: a meta-analysis. PloS one 10: e0124535.
Swarbrick HA, A Alharbi, K Watt, E Lum & P Kang (2015): Myopia control during
orthokeratology lens wear in children using a novel study design. Ophthalmology
122: 620-630.
Sobre la ortoqueratología, llevo usando esas "lentillas de noche" desde 2005 y en mi caso particular me compensa las 3 dioptrías que tengo durante todo el día. No sé si será la situación general, pero lo dejo aquí. Lo único difícil es todavía seguir explicando a la gent eque uso lentillas pero sólo para dormir XD
ResponderEliminarSoy optometrista. Sobre las lentes oftalmicas a modo preventivo, qué adición se recomienda?
ResponderEliminar